Assurances habitation
Nom et Prénom:
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Date de naissance:
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E-mail:
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Code postal:
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Rue:
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Numéro:
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Téléphone:
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Risque:
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Situation du bien à assurer identique à l'adresse du preneur:
  *
Type de bâtiment:
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Usage bâtiment:
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Age du bâtiment:
Bâtiment en construction (préciser date d'achèvement prévue en "remarques" ci-dessous)
Bâtiment de moins de 10 ans
Bâtiment entièrement rénové il y a moins de 10 ans
Bâtiment 11-20 ans
Bâtiment 21-50 ans
Bâtiment 50 ans et +
  *
Economies d'énergie:
Aucune
Maison éco-énergétique
Maison passive
  *
Toiture nouvelle ou rénovée par un professionnel au cours des 10 dernières années:
  *
Installation électrique:
Nouvelle ou remise à neuf par un pro il y a moins de dix ans
Pas de révision récente
  *
Cheminée (feu à bois ou pellets):
Ramonée chaque année
Pas de ramonage systématique
Pas d'application
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Détecteurs de fumée installés:
Oui
Non
  *
Antécédents:
Inondation ou refoulement d'égoûts dans les 10 dernières années
Sinistre(s) dans les 5 dernières années (préciser date et circonstances en "remarques" ci-dessous
Pas d'antécédent
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Protection du bâtiment:
Pas de moyen de prévention
Alarme reliée (appel sur GSM) agréée INCERT
Alarme reliée (appel sur GSM) non agréée INCERT
Alarme non reliée agréée INCERT
Boitier sirène visible en façade (factice ou non)
Appartement avec porte blindée
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Salon:
Salle à manger:
Cuisine:
Salle de bain:
Chambres à coucher:
Bureau:
Bibliothèque:
Salle de couture ou similaire:
Salle de jeux:
Véranda:
Salle d’attente:
Local profession libérale:
Garage (compter 1 garage par place disponible):
Caves:
Chaufferie ou buanderie (situées ailleurs que dans les caves):
Grenier:
Si maison, type:
  *
Si appartement, situation:
  *
Si appartement, loyer mensuel hors charges:
Finition:
Présence de chêne (portes, ou escalier)
Présence de plancher (ne pas mentionner parquet, quickstep, ...)
Présence de marbre ou de pierres naturelles
Toiture en ardoises naturelles
Présence d'un chauffage au mazout
Présence de chauffage par le sol
Présence de feu ouvert ou insert
Présence de poêle à pellets
Présence de cassette à gaz
Présence d'un ascenseur
Présence de panneaux solaires/photovoltaïques
Présence d'un jardin et aménagements extérieurs
Présence d'une piscine
Présence de sauna/hamam/jacuzzi
Garanties souhaitées:
Incendie générale bâtiment / contenu
Vol
Pertes indirectes
Protection juridique
Assistance personnes
Véhicule au repos
Autres, à préciser ci-dessous:
Remarques:
Copie du formulaire par email
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